Przejdź do treści
Kontakt
Zwolnienie L4
Recepta
Zaloguj się
Kontakt
Zwolnienie L4
Recepta
Problemy Psychiatryczne
Wywiad medyczny
Wywiad medyczny
Czy podczas teleporady potrzebujesz otrzymać e-receptę?
*
Tak
Nie
Kto ma dobrać leki?
*
Samodzielnie chcę wybrać lek
Niech zdecyduje lekarz
Wyszukaj i dodaj lek
Zacznij pisać aby wyświetlić dopasowaną listę leków do wyboru (wpisz przynajmniej 3 znaki).
Wybrane leki
Wyszukaj i wybierz do 3 leków używająć wyszukiwarki powyżej.
Czy lek o który Pan(i) wnioskuje był dotychczas stosowany?
*
Zgłoszenia dotyczące kontynuacji leczenia są często rozpatrywane w krótszym czasie.
Tak
Nie
Czy podczas teleporady potrzebujesz otrzymać e-zwolnienie?
*
Tak
Nie
Pierwszy dzień zwolnienia
*
Ostatni dzień zwolnienia
*
Zatrudnienie
*
Pracownik - osoba cywilna
Student / uczeń
Pracownik służb mundurowych
Pracownik w firmie zagranicznej
NIP pracodawcy
*
Dodaj NIP
Dodaj przynajmniej jeden numer NIP pracodawcy.
Nazwa placówki
*
Nazwa zagranicznego pracodawcy
*
Czym zajmujesz się w pracy?
*
Opieka nad dzieckiem / członkiem rodziny?
*
Tak
Nie
Imię dziecka / członka rodziny
*
Nazwisko dziecka / członka rodziny
*
PESEL dziecka / członka rodziny
*
Stopień pokrewieństwa
*
Czy jest Pani w ciąży?
*
Tak
Nie
Nie dotyczy
Czy ma Pan(i) jakiekolwiek obciążenia chorobowe?
*
Tak
Nie
Jakie ma Pan(i) obciążenia chorobowe?
*
Czy jest Pan(i) pod opieką odpowiedniego specjalisty/poradni specjalistycznej?
*
Tak
Nie
Kim jest osoba opiekująca?
*
Czy przechodził Pan(i) jakieś operacje?
*
Tak
Nie
Jakie to były zabiegi/operacje?
*
W którym roku przechodził Pan(i) zabieg/operację?
*
Czy po zabiegu/operacji nastąpiły powikłania?
*
Tak
Nie
Czy przyjmuje Pan(i) jakiekolwiek leki na stałe?
*
Tak
Nie
Jakie to leki?
*
Czy ma Pan/Pani alergie na jakiekolwiek leki?
*
Tak
Nie
Na jakie leki ma Pan/Pani alergie?
*
Opisz co Ci dokładnie dolega i co chciałbyś skonsultować z lekarzem
*
Dotychczasowa dokumentacja medyczna
Dodaj plik
Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png
Dane pacjenta
Dane osobowe pacjenta
Imię
*
Nazwisko
*
E-mail
*
Numer telefonu
*
Kraj / region
*
Polska
Miasto
*
Kod pocztowy
*
Ulica
*
Numer domu/mieszkania
*
Nie posiadam numeru PESEL
(opcjonalne)
PESEL
*
Numer paszportu
*
Kraj wydania paszportu
*
Wybierz kraj wydania paszportu
Afganistan
Albania
Algieria
Andora
Angola
Anguilla
Antarktyda
Antigua i Barbuda
Arabia Saudyjska
Argentyna
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbejdżan
Bahamy
Bahrajn
Bangladesz
Barbados
Belau
Belgia
Belize
Benin
Bermudy
Bhutan
Białoruś
Boliwia
Bośnia i Hercegowina
Botswana
Brazylia
Brazzaville
Brunei
Brytyjskie Terytorium Oceanu Indyjskiego
Bułgaria
Burkina Faso
Burundi
Chile
Chiny
Chorwacja
Curaçao
Cypr
Czad
Czarnogóra
Dalekie Wyspy Mniejsze Stanów Zjednoczonych
Dania
Demokratyczna Republika Konga
Dżibuti
Egipt
Ekwador
Erytrea
Estonia
Eswatini
Etiopia
Falklandy
Fidżi
Filipiny
Finlandia
Francja
Francuskie Terytoria Południowe
Gabon
Gambia
Georgia Południowa i Sandwich Południowy
Ghana
Gibraltar
Grecja
Grenada
Grenlandia
Gruzja
Guam
Guernsey
Gujana
Gujana Francuska
Gwadelupa
Gwatemala
Gwinea
Gwinea Bissau
Gwinea Równikowa
Haiti
Hiszpania
Holandia
Holandia Karaibska
Honduras
Hongkong
Indie
Indonezja
Irak
Iran
Irlandia
Islandia
Izrael
Jamajka
Japonia
Jemen
Jersey
Jordania
Kajmany
Kambodża
Kamerun
Kanada
Katar
Kazachstan
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kolumbia
Komory
Korea Południowa
Korea Północna
Kosowo
Kostaryka
Kuba
Kuwejt
Laos
Lesoto
Liban
Liberia
Libia
Liechtenstein
Litwa
Luksemburg
Łotwa
Madagaskar
Majotta
Makau
Malawi
Malediwy
Malezja
Mali
Malta
Mariany Północne
Maroko
Martynika
Mauretania
Mauritius
Meksyk
Mikronezja
Mjanma
Mołdawia
Monako
Mongolia
Montserrat
Mozambik
Namibia
Nauru
Nepal
Niemcy
Niger
Nigeria
Nikaragua
Niue
Norfolk
Norwegia
Nowa Kaledonia
Nowa Zelandia
Oman
Pakistan
Panama
Papua-Nowa Gwinea
Paragwaj
Peru
Pitcairn
Polinezja Francuska
Polska
Portoryko
Portugalia
Północna Macedonia
Republika Czeska
Republika Dominikańska
Republika Południowej Afryki
Republika Środkowoafrykańska
Republika Zielonego Przylądka
Reunion
Rosja
Rumunia
Rwanda
Sahara Zachodnia
Saint Kitts i Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent i Grenadyny
Saint-Barthélemy
Saint-Martin
Saint-Pierre i Miquelon
Salwador
Samoa
Samoa Amerykańskie
San Marino
Senegal
Serbia
Seszele
Sierra Leone
Singapur
Sint Maarten
Słowacja
Słowenia
Somalia
Sri Lanka
Stany Zjednoczone
Sudan
Sudan Południowy
Surinam
Svalbard i Jan Mayen
Syria
Szwajcaria
Szwecja
Tadżykistan
Tajlandia
Tajwan
Tanzania
Terytoria palestyńskie
Timor Wschodni
Togo
Tokelau
Tonga
Trynidad i Tobago
Tunezja
Turcja
Turkmenistan
Turks i Caicos
Tuvalu
Uganda
Ukraina
Urugwaj
Uzbekistan
Vanuatu
Wallis i Futuna
Watykan
Wenezuela
Węgry
Wietnam
Włochy
Wspólnota Dominiki
Wybrzeże Kości Słoniowej
Wyspa Bouveta
Wyspa Bożego Narodzenia
Wyspa Man
Wyspa Świętej Heleny
Wyspy Alandzkie
Wyspy Cooka
Wyspy Dziewicze (USA)
Wyspy Dziewicze (Wielka Brytania)
Wyspy Heard i McDonald
Wyspy Kokosowe
Wyspy Marshalla
Wyspy Owcze
Wyspy Salomona
Wyspy Świętego Tomasza i Książęca
Zambia
Zimbabwe
Zjednoczone Emiraty Arabskie
Zjednoczone Królestwo (UK)
Data urodzenia
*
Konto
Konto
Czy ma Pan(i) konto w portalu lub chce je założyć?
*
Zakup jako gość
Zaloguj się
Zarejestruj się
Hasło
*
Podaj hasło zgodnie z kontem powiązanym do adresu e-mail podanego w danych pacjenta.
Hasło
*
Twoim loginem będzie adres e-mail podanym w danych pacjenta. Pamiętaj aby zabezpieczyć swoje konto silnym hasłem. Użyj przynajmniej 8 znaków w tym wielką literę i cyfrę.
Powtórz hasło
*
Opcje dodatkowe
Czas realizacji
Standard
Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.
Popularny wybór
+20,00 zł
Ekspres
Priorytetowa obsługa poza kolejką.
Zgody
Wyrażenie niektórych zgód jest konieczne w celu realizacji konsultacji.
Zgody
Zaznacz wszystkie zgody
Akceptuję, że po realizacji usługi tracę prawo do odstąpienia od umowy i wyrażam zgodę na jej rozpoczęcie.
*
Akceptuję
Regulamin
.
*
Akceptuję
Politykę Prywatności
i przetwarzanie moich danych w celu realizacji usługi medycznej.
*
Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i SMS z ofertami, promocjami i kodami rabatowymi, w tym z kodem rabatowym 20% na kolejne zamówienie.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert, kodów rabatowych i newslettera na mój adres e-mail.
Podsumowanie
Czas realizacji
Standard
Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.
Popularny wybór
+20,00 zł
Ekspres
Priorytetowa obsługa poza kolejką.
Kod kuponu
Cena:
149,99 zł
Zamawiam i płacę
Cena:
149,99 zł
Zapłać